引用本文：胡夏娟, 尹加林, 张勇, 等. 不同流速快充式经鼻湿化高流量通气在无痛胃镜检查中预防低氧血症的效果比较[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(4): 313-317. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20210406-00983.
不同流速快充式经鼻湿化高流量通气在无痛胃镜检查中预防低氧血症的效果比较
胡夏娟 尹加林 张勇 徐亚杰 鲍红光 王晓亮
南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院麻醉科，南京 210006
通信作者：王晓亮，Email：wxl145381@163.com
随着舒适化医疗的不断发展，无痛胃镜检查已经在全国各级医疗单位逐渐普及，但无痛检查期间患者低氧血症发生率较高（1.5%～70%），其中36%与患者呼吸暂停相关，30%与患者异常通气有关［1］。因而如何维持胃镜检查期间患者的氧合，是麻醉医师关注的问题。部分研究学者综合分析多项研究后建议对所有接受麻醉检查患者使用高流量经鼻氧合技术［2］。研究发现随着快充式经鼻湿化高流量通气（transnasal humidified rapid‑insufflation ventilatory exchange，Thrive）流速从15 L/min增加到45 L/min，气管内吸入氧浓度（FiO2）中位数从67%显著增加到93%［3］，将流量增加到50 L/min可以产生更高的FiO2。另有多项研究将流速设定到60 L/min［4‑5］或70 L/min［6‑7］，FiO2可逐渐接近100%。研究结果提示Thrive流速越大，改善患者氧合疗效越显著。虽然已有研究表明Thrive可以显著改善无痛胃镜检查患者低氧血症的发生率［8］，但持续高流量可能会导致患者出现中到重度不适［6，9］，并且目前关于无痛胃镜检查中Thrive的最佳流速研究较少。本试验评价不同流速Thrive在无痛胃镜检查中降低缺氧不良事件发生率的临床效果，为Thrive的临床应用提供指导。
资料与方法
一、研究对象
经过南京市第一医院伦理委员会同意（KY20201102-04），本研究招募2020年4—7月在南京市第一医院行无痛胃镜检查的患者。纳入标准：年龄18～65岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ；体重指数≤30 kg/m2。所有患者签署书面知情同意书。排除标准：可疑困难气道患者（面罩通气困难或气管内插管困难患者，如马氏分级Ⅲ级及以上、张口受限、颈椎活动受限、睡眠呼吸暂停综合征、口鼻腔或咽喉部感染或肿瘤、有困难插管麻醉史等患者）；有常规内镜操作禁忌证或拒绝麻醉的患者；上消化道梗阻、胃排空障碍等特殊疾病患者；凝血功能障碍或上呼吸道出血，严重的心血管、肺部、肝脏或者肾脏疾病患者；对丙泊酚、鸡蛋、大豆或者蛋清等过敏患者；无陪同或监护人患者。
二、方法
根据Thrive流速设定的不同，通过随机数字表法将患者随机分为30 L/min、50 L/min和70 L/min 3组。所有受试者在开始胃镜检查前禁食8 h，禁饮4 h。患者入室后观察基础脉搏血氧饱和度（SpO2），建立静脉通路，随后左侧卧位，监测心电图、SpO2、呼吸、心率和血压，佩戴Thrive鼻导管（Fisher&Paykel公司，新西兰）。所有患者Thrive起始流量设定为30 L/min，嘱患者深呼吸8次，随后缓慢静脉注射初始负荷剂量丙泊酚1.5～2.5 mg/kg和瑞芬太尼0.3 μg/kg。麻醉医师根据Ramsay镇静量表持续评估镇静深度，待评分>4时，30 L/min组患者保持流速不变，50 L/min组和70 L/min组患者流速相应调整为50 L/min和70 L/min，随后内镜医师开始进行胃镜检查。检查过程中麻醉医师密切关注患者的生命体征及体动等反应，必要时可追加丙泊酚0.5 mg/kg，并记录丙泊酚使用总量；检查过程中维持镇静评分>4，直至检查结束。胃镜检查完成后，将患者送至麻醉恢复室观察并随访。
若检查过程中患者出现亚临床呼吸抑制（90%≤SpO20.05），见表1。
二、缺氧不良事件及其他相关不良事件发生率比较
3组患者缺氧不良事件总发生率和开放气道率比较差异有统计学意义（
P
均0.05），无患者出现Thrive通气相关的不良事件。见表2。
表1 不同流速通气无痛胃镜检查患者一般资料及检查情况比较
组别
例数
年龄（岁，
±
s
）
性别
（男/女）
ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）
体重指数（kg/m2，±
s
）
基础SpO2
（%，±
s
）
马氏分级
（Ⅰ/Ⅱ）
甲颏距离
（mm，±
s
）
丙泊酚总量
（mg，±
s
）
检查时间
（min，±
s
）
苏醒时间
（min，±
s
）
30 L/min组
52
50.0±12.3
22/30
37/15
22.8±3.2
98.2±1.4
28/24
76.4±6.3
122.8±18.4
9.3±2.1
3.4±1.1
50 L/min组
55
49.1±12.4
25/30
35/20
23.7±3.1
98.5±1.3
30/25
78.1±7.0
145.6±27.2
9.2±1.9
3.6±1.0
70 L/min组
54
50.1±9.9
25/29
32/22
23.5±3.2
98.3±1.1
31/23
76.6±6.9
142.3±22.4
9.5±1.8
3.5±1.3
统计量
F
=0.25
χ
2=0.19
χ
2=1.67
F
=1.12
F
=0.78
χ
2=0.15
F
=1.03
F
=1.98
F
=0.34
F
=0.41
P
值
0.776
0.921
0.421
0.314
0.460
0.926
0.360
0.141
0.713
0.663
注：ASA表示美国麻醉医师协会；SpO2指脉搏血氧饱和度
表2 不同流速通气无痛胃镜检查患者相关不良事件发生率与干预措施比较[例(%)]
组别
例数
缺氧不良事件
开放气道
缺氧外其他不良事件
亚临床呼吸抑制
缺氧
合计
体动
呛咳
30 L/min组
52
7（13.5）
4（7.7）
11（21.2）
11（21.2）
3（5.8）
1（1.9）
50 L/min组
55
3（5.5）
4（7.3）
7（12.7）
7（12.7）
1（1.8）
2（3.6）
70 L/min组
54
0a
0
0ab
0ab
1（1.9）
0
χ
2值
12.14
12.14
P
值
0.011c
0.119c
0.002
0.002
0.450c
0.541c
注：与30 L/min组相比，a
P
Ⅲ级、严重肺部疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和潜在困难气道等患者。考虑这些患者行无痛检查仍存在一定的安全风险，目前临床上更主张此类患者在清醒状态下行胃镜检查，因而未纳入本研究。
综上所述，30 L/min、50 L/min、70 L/min流速的Thrive可预防ASAⅠ~Ⅱ级患者无痛胃镜检查时发生严重缺氧，70 L/min的流速可进一步降低患者亚临床呼吸抑制发生率，值得临床推广应用。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明
胡夏娟：课题设计与实施，论文撰写，统计学分析；尹加林、张勇：试验操作，资料收集与整理；徐亚杰：统计学分析；鲍红光：论文修改；王晓亮：试验设计与修改
参考文献
[1] Amornyotin S. Sedation-related complications in gastrointestinal endoscopy[J]. World J Gastrointest Endosc, 2013,5(11):527-533. DOI: 10.4253/wjge.v5.i11.527.
[2] Grude O, Solli HJ, Andersen C, et al. Effect of nasal or nasopharyngeal apneic oxygenation on desaturation during induction of anesthesia and endotracheal intubation in the operating room: a narrative review of randomized controlled trials[J]. J Clin Anesth, 2018,51:1-7. DOI: 10.1016/j.jclinane.2018.07.002.
[3] Chanques G, Riboulet F, Molinari N, et al. Comparison of three high flow oxygen therapy delivery devices: a clinical physiological cross-over study[J]. Minerva Anestesiol, 2013,79(12):1344-1355.
[4] Pillai A, Daga V, Lewis J, et al. High-flow humidified nasal oxygenation vs. standard face mask oxygenation[J]. Anaesthesia, 2016,71(11):1280-1283. DOI: 10.1111/anae.13607.
[5] Patel A, Nouraei SA. Transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways[J]. Anaesthesia, 2015,70(3):323-329. DOI: 10.1111/anae.12923.
[6] Ang KS, Green A, Ramaswamy KK, et al. Preoxygenation using the Optiflow™ system[J]. Br J Anaesth, 2017,118(3):463-464. DOI: 10.1093/bja/aex016.
[7] Lodenius Å, Piehl J, Östlund A, et al. Transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE) vs. facemask breathing pre-oxygenation for rapid sequence induction in adults: a prospective randomised non-blinded clinical trial[J]. Anaesthesia, 2018,73(5):564-571. DOI: 10.1111/anae.14215.
[8] Lin Y, Zhang X, Li L, et al. High-flow nasal cannula oxygen therapy and hypoxia during gastroscopy with propofol sedation: a randomized multicenter clinical trial[J]. Gastrointest Endosc, 2019,90(4):591-601. DOI: 10.1016/j.gie.2019.06.033.
[9] Ng I, Krieser R, Mezzavia P, et al. The use of transnasal humidified rapid-Insufflation ventilatory exchange (THRIVE) for pre-oxygenation in neurosurgical patients: a randomised controlled trial[J]. Anaesth Intensive Care, 2018,46(4):360-367. DOI: 10.1177/0310057X1804600403.
[10] Mason KP, Green SM, Piacevoli Q. Adverse event reporting tool to standardize the reporting and tracking of adverse events during procedural sedation: a consensus document from the World SIVA International Sedation Task Force[J]. Br J Anaesth, 2012,108(1):13-20. DOI: 10.1093/bja/aer407.
[11] Lee CC, Perez O, Farooqi FI, et al. Use of high-flow nasal cannula in obese patients receiving colonoscopy under intravenous propofol sedation: a case series[J]. Respir Med Case Rep, 2018,23:118-121. DOI: 10.1016/j.rmcr.2018.01.009.
[12] 徐亚杰, 尹加林, 张勇, 等. 快充式经鼻湿化高流量通气用于肥胖患者无痛胃镜检查术的效果[J].中华麻醉学杂志,2020,40(9):1125-1128. DOI: 10.3760/cma.j.cn131073.20200506.00922.
[13] Drake MG. High-flow nasal cannula oxygen in adults: an evidence-based assessment[J]. Ann Am Thorac Soc, 2018,15(2):145-155. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201707-548FR.
[14] Renda T, Corrado A, Iskandar G, et al. High-flow nasal oxygen therapy in intensive care and anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2018,120(1):18-27. DOI: 10.1016/j.bja.2017.11.010.
[15] Parke RL, Bloch A, McGuinness SP. Effect of very-high-flow nasal therapy on airway pressure and end-expiratory lung impedance in healthy volunteers[J]. Respir Care, 2015,60(10):1397-1403. DOI: 10.4187/respcare.04028.
[16] Lera dos Santos ME, Maluf-Filho F, Chaves DM, et al. Deep sedation during gastrointestinal endoscopy: propofol-fentanyl and midazolam-fentanyl regimens[J]. World J Gastroenterol, 2013,19(22):3439-3446. DOI: 10.3748/wjg.v19.i22.3439.
[17] Rimmer KP, Graham K, Whitelaw WA, et al. Mechanisms of hypoxemia during panendoscopy[J]. J Clin Gastroenterol, 1989,11(1):17-22. DOI: 10.1097/00004836-198902000-00005.
DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20210406-00983
收稿日期 2021-04-06 本文编辑 朱悦