作者：朱天昊，黄长明*，范华强，傅仰攀
医院：解放军陆军第 73 集团军医院骨科 厦门大学附属成功医院骨科
摘要：
髋关节置换术是目前骨科最常见的关节置换手术之一。但随着其普及，术后的并发症在临床实践中也日益多见。其中软组织撞击、感染、假体周围骨折和无菌性松动较为常见。随着髋关节镜技术的发展，髋关节镜已较多应用于髋关节置换并发症的诊断与治疗，本文就此进行文献回顾，为临床医生提供参考。
关键词：
人工髋关节置换术，并发症，髋关节镜，疼痛
人工髋关节置换术（hip arthroplasty, HA）是目前骨科最常见的关节置换手术之一，包括全髋关节置换术、半髋关节置换术、髋关节表面置换术，是检验临床骨科医生手术技术能力的重要标志。在其发展的50年历史中，HA经过众多医生的临床技术改良，已经逐渐成为一项非常成熟的骨科手术，在缓解病人疼痛、恢复日常生活，减少卧床并发症中发挥着重要的作用。但随着HA的普及，更多HA术后的并发症也渐渐出现在临床实践当中[1]。如何解决这些并发症就成为了目前骨科医生亟待解决的问题。
腹股沟或髋部疼痛是HA术后病人常见的并发症状，其起因可分为内在和外在两种，内在因素主要有软组织撞击导致炎症、感染、周围骨折、无菌性松动等，外在因素包括腰椎病变、局部血管疾病、神经损伤等[2]。关节镜手术主要用来处理包括髂腰肌撞击综合征、感染等为主的内在因素。
01关节镜在诊断中的作用
临床上常出现HA术后疼痛的病人，如果影像学检查发现髋关节假体有松动或者磨损，可以在翻修手术之前使用关节镜鉴别磨损和破损，并穿刺组织活检鉴别无菌性松动和感染性松动，为接下来的翻修手术做准备[3]。
同时，即使血常规、影像学检查等相对无创的技术无法明确疼痛病因，也可以在关节镜下积极探查，有利于明确诊断。
Lahner等[4]对5名全髋关节置换术后持续性髋部疼痛的病人进行了关节镜下的评估，诊断出2例假体周围感染，2例髂腰肌撞击综合征，1例假体周围组织粘连，并建议在对全髋关节置换术后疼痛的病因诊断中常规使用关节镜检查。McCarthy等[5]则对14名（16个髋关节）全髋关节置换术后感到疼痛的病人进行了关节镜评估，镜下发现4例软组织撞击，4例瘢痕组织相关滑膜炎，2例化脓性关节炎，2例关节内零件移动，1例臼杯脱落，1例金属关节头颈连接处腐蚀，1例囊性瘢痕粘连，进行了相关的关节镜下治疗后预后良好，无相关并发症。Whitehouse等[6]报告了1例全髋关节置换术后锥部腐蚀的病例，病人术后3个月出现髋部疼痛，关节镜下探查发现锥部腐蚀呈黑色，周边组织呈现的不良反应导致疼痛，在此基础上进行了切开更换部分假体的手术，阻止了病情的进一步发展。
02关节镜在治疗中的作用
2.1 髂腰肌撞击综合征
髂腰肌撞击综合征（iliopsoas impingement, IPI）于1995年第一次在Trousdale等[7]的文献中出现，其被描述成髂腰肌与安放不当的髋臼杯发生摩擦撞击后，产生持续性髂腰肌腱炎的一种HA术后并发症。病人通常会在术后4~10周开始，感到持续性腹股沟疼痛，在上下车/楼梯、从矮凳站起时加重，多数病人会自以为术后活动过度造成，不能及时就诊治疗，
导致HA术后生活质量严重受损[8]。腹股沟区触诊压痛、主动屈曲与被动拉伸髋关节时感疼痛、患肢直腿抬高抗阻力量弱是IPI病人体格检查时的特征表现，其中部分病人还可触诊到断裂的髂腰肌肌腱[9]。影像学手段如正侧位髋关节X线、CT、MRI、超声可辅助诊断，同时还可以在髂腰肌腱鞘中注射麻醉剂或皮质类固醇，若疼痛缓解即可高度怀疑存在IPI[8]。
在IPI的治疗中，有以下几种手术方式：开放下或关节镜下清理、肌腱切断术，髋臼臼杯组件翻修术[10]。相比于开放下，关节镜下松解髂腰肌腱是一种微创且安全有效的方式，并发症少，病人满意度高。术前准备时病人处于仰卧位，不需要进入髋关节的中央室进行手术操作时，可以不使用牵引，避免不必要的术中牵引损伤[11]。术中在镜下仔细探查髋关节，排除其他可能病因并加以鉴别，IPI病人在镜下可表现为不同程度的炎性反应和摩擦受损的髂腰肌腱，术者在彻底清除炎性及瘢痕组织后，用射频探头切除肌腱但保留肌肉部分，有利于术后快速恢复且避免损伤走行于其前的股神经[8，9]。Santori等[12]对10名全髋关节置换术后IPI病人进行了关节镜下髂腰肌松解术，术后病人恢复好，满意度较高。此外，镜下观察到病人的髋臼臼杯放置不当或大小不合适时，需要进行髋臼臼杯的翻修手术。Chalmers等[10]研究发现，当臼杯突出>8mm时，行翻修手术效果好，<8mm时行肌腱切除术较好。
2.2 感染
感染也是造成HA术后腹股沟疼痛的原因之一，且后果常常是灾难性的，不容忽视。其手术治疗方法包括清创灌洗配合抗生素、一期或二期假体更换及关节成形术[13]。其中清创灌洗是应对感染的手术治疗的基础，只有彻底的清除了炎症坏死组织、脓苔，冲洗创面后，才能保障其他手术程序安全进行。关节镜既可以用于感染的诊断，也可以用于其治疗，并且相对于开放下，关节镜下清创灌洗有着微创、并发症少的优点。贾丙申等[14]报告了1例关节镜用于帮助鉴别诊断疑似关节腔内感染的病例，对于怀疑是否存在关节腔内感染且实验室检查及影像学提示假体周围感染（periprosthetic join infection, PJI）的病人，贸然切开易将表面细菌带入关节腔，采取彻底清创后再次消毒铺巾，在镜下直视是否存在关节腔内感染的方法，减小了创伤及感染播散，但因病例数量有限，尚需进一步的研究。关节镜下取样活检可准确
诊断PJI。Claassen等[15]对20名经历了关节镜下滑膜活检的病人进行了一项回顾性研究，发现当血清炎症标志物、关节液抽吸培养均不能证实感染存在时，关节镜下取样活检准确率可高达90%。
关节镜下清创灌洗治疗HA术后感染，只有在早期诊断早期治疗的情况下，才能保证最佳疗效，Ahmed等[13]研究发现，细菌在假体表面形成的生物膜会导致失败的发生，如果清创手术可以赶在生物膜形成前（36h~3周）进行，成功率将会大大增加。对于HA术后晚期急性感染的病人，关节镜也有较好的效果。Hyman等[16]对8名晚期急性全髋关节置换术后感染的病人进行了一项回顾性研究，发现当菌群对静脉注射和口服的抗生素敏感、病人能遵从医嘱治疗时，关节镜下清创灌洗有着较好的效果。
2.3 脱位
效果好的HA需要手术医师和病人的默契配合，如果术者在术中假体安装时能做到仔细测量所需假体尺寸和安装角度，病人在术后能遵循医嘱循序渐进的康复训练，不进行一些危险动作及姿势，那么就能有效预防术后脱位的发生。发生脱位后，要尽快进行复位，以免脱出的假体压迫神经，造成难以恢复的损伤。若手法复位后再发脱位，则需要尽快查明原因，常见原因可能是碎裂脱出的骨水泥或金属丝阻挡了关节复位，此时可以采用关节镜下取出异物再行手法复位的方法，创伤小，病人术后恢复良好。
Shifrin等[17]最早使用关节镜处理HA术后脱位问题，其病例报告研究了关节镜在全髋关节置换术后脱位中的应用，手法复位时断裂的骨水泥嵌入假体关节之间阻挡关节成功复位，此时采用关节镜去除异物再手法复位的方法，为病人提供了安全有效的治疗措施。Nordt等[18]报告了1例全髋关节置换术后摔伤致股骨粗隆钢丝的断端阻挡假体髋关节复位的病例，术者在关节镜下取出了人工髋关节中的异物，探查假体无磨损、腐蚀后成功手法复位，减少了术后的并发症，术后康复快。Mah等[19]报告了1例关节镜下取出导致人工髋关节无法复位的骨水泥碎块的病例，早期干预阻止了人工髋关节部件的进一步损坏，避免了晚期的全髋关节翻修手术，为病人省去了治疗费用，提升了术后康复效果。而Vakili等[20]则报告了1例骨水泥碎片卡在人工股骨头与臼杯之间导致脱位后复位失败的病例，强调了关节镜在处理这类问题时的优点，并建议术者操作关节镜应垂直进入，否则会因为周边组织的碰撞和深度无法到达臼杯底部。
当排除人工髋关节大小、角度或者材料脱落等错误后，病人还是反复发生术后脱位，需要考虑其关节囊是否处于松弛状态。Cuellar等[21]研究报告了关节镜下缝合加固关节囊处理HA术后反复发生脱位的手术技术，术者在关节镜下将关节囊切2~4个纵行切口，使用光纤线穿过切口打结拉紧，视情况可多打若干线结，加固关节囊。该方法适用于没有任何材料错位或者松动迹象，但关节囊松弛致反复脱位的病人。关节镜检发现髋关节囊松弛并缝合加固，避免冒险进行全髋关节翻修术，造成更多并发症。然而关节镜下过度或多次的清理关节囊周围组织也会导致反复脱位的发生，抗凝剂与术中牵引的使用不当也会加重出血导致脱位，术者术中需要小心谨慎[22，23]。
2.4 大转子疼痛综合征
大转子疼痛综合征（greater trochanteric pain syndrome, GTPS），又名大转子滑囊炎，是一种疼痛位于髋部外侧的慢性疾病，疼痛常沿着大腿外侧放射到膝关节，有时在臀部也有疼痛存在，大多数病人通常可以自愈，保守治疗方式包括非甾体类抗炎药、冰敷、运动训练以及局部封闭治疗，手术方式包括关节镜下囊切除或髂胫束松解[24]。O'Donnell等[25]使用关节镜下髂胫束松解技术对9名全髋关节置换术后GTPS的病人进行了治疗，术后9名病人改良Harris髋关节评分及非关节炎髋关节评分均有显著提升，且无并发症出现。
2.5 辅助评估翻修手术
关节镜可辅助用于评估骨水泥股骨头翻修术中骨水泥套有无损坏，保证术中股骨头部件的牢靠固定[26]。Campbell等[27]对2例骨水泥人工股骨头置换术后翻修病例的研究发现，骨水泥再粘固前使用关节镜评估骨水泥套的完整性，使用磨钻打磨其表面的腐蚀和生物膜，再粘固后再次镜下评估观察手术的效果，可有效避免病人骨损坏的发生。
小结
综上所述，关节镜技术在处理HA术后并发症时有着可靠的效果和良好发展前景，临床骨科医师在处理HA术后并发症时，可以将关节镜技术的使用常规纳入治疗思路中，为病人选择更加合适的治疗方法。但关于这一技术使用的研究大多停留在病例报告中，目前需要更多的多中心大样本研究来巩固其在处理HA术后并发症中的地位。
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来源：《中国矫形外科杂志》
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